┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               Форма N 148-1/у-06(л)

                                ┌─────────────────┬───────────────┬───────────────┐
     Код      Код нозологической│    Источник     │               │               │
  категории         формы       │ финансирования: │%   оплаты   из│    Рецепт     │
   граждан       (по МКБ-10)    │1)    федеральный│источника      │действителен в │
              ┌─┬─┬─┬─┬─┐       │бюджет           │финансирования:│   течение 1   │
 ┌─┬─┬─┐      │ │ │ │ │ │       │2)         бюджет│1) 100%        │    месяца     │
 │ │ │ │      └─┴─┴─┴─┴─┘       │субъекта         │2) 50%         │               │

└─┴─┴─┘ │Российской │(нужное │ │

│Федерации │подчеркнуть) │ │

│3) муниципальный│ │ │

│бюджет │ │ │

│(нужное │ │ │

│подчеркнуть) │ │ │

└─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ     Серия _______________ N ___________ от  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О. пациента _____________________________________________________________________________

Дата     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │           СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬──┐
 N страхового│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
 медицинского│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
 полиса:     │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
             └──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┴──┴──┴──┴───┴──┘

N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ________________________

______________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) _____________________________________________________________________

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код врача (фельдшера) │ │ │ │ │ │ │         ┌───────────────────────────────────────────────────┐
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │                                                   │

Выписано: │(заполняется специалистом аптечного учреждения) │

│Отпущено по рецепту: │

Rp: │Дата отпуска ___________________________________ │

_______________________________________ │Код лекарственного │

_______________________________________ │препарата _______________________________________ │

D.t.d. │Торговое наименование __________________________ │

Дозировка _____________________________ │________________________________________________ │

Количество единиц _____________________ │________________________________________________ │

Signa _________________________________ │Количество _____________________________________ │

Подпись врача (фельдшера) │На общую сумму _________________________________ │

и личная печать врача │ │

(фельдшера) ___________________________ │________________________________________________ │

М.П. └───────────────────────────────────────────────────┘

Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)

------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------------

_________________________________________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА Серия _________________ N __________________ от ________________________

Способ применения:

Продолжительность ___________________ дней Наименование лекарственного препарата:

Количество приемов в день ___________ раз _______________________________________________

На 1 прием __________________________ ед. Дозировка: ____________________________________

Инструкция
по заполнению формы N 148-1/у-04(л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06(л) "Рецепт"

1. В верхнем левом углу формы N 148-1/у-04(л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06(л) "Рецепт" (далее - рецептурный бланк) проставляется штамп медицинской организации с указанием ее наименования, адреса, телефона, а также указывается код лечебно-профилактического учреждения.

В верхней части формы N 148-1/у-06(л) "Рецепт" обозначено место для нанесения штрих-кода.

2. Оформление рецептурного бланка включает в себя цифровое кодирование и заполнение бланка.

3. Цифровое кодирование рецептурного бланка осуществляется по следующей схеме:

при изготовлении рецептурных бланков печатаются код медицинской организации в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН);

врач (фельдшер) на амбулаторном приеме вносит код категории граждан (SSS), имеющих право на ежемесячную денежную выплату и обеспечение лекарственными препаратами в соответствии со статьями 6.1. и 6.7. Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 48, ст. 4945) и код нозологической формы (LLLLL) по МКБ-10 путем занесения каждой цифры в пустые ячейки, точка проставляется в отдельной ячейке.

Источник финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и процент оплаты (бесплатно [1], 50% [2]) указываются подчеркиванием.