Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
 │Корешок рецептурного бланка              │Способ применения:                       │
 │Наименование                             │Продолжительность __________________ дней│
│лекарственного препарата:                │                                         │
│                                         │                                         │
│Дозировка: ____________________________  │Количество приемов в день: _________ раз │
│                                         │На 1 прием: ________________________ ед. │
└─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Приложение N 8

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА

                             ┌ ── ── ── ── ── ── ── ─┐

                             │                       │                  УТВЕРЖДЕНА
                             └ ── ── ── ── ── ── ── ─┘  приказом Министерства здравоохранения и

Медицинская организация социального развития Российской Федерации

     ┌──┬──┬──┬──┬──┐                                   от 12 февраля 2007 г. N 110
     │  │  │  │  │  │
     └──┴──┴──┴──┴──┘

Штамп

Код ОГРН

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               Форма N 148-1/у-06(л)

                                ┌─────────────────┬───────────────┬───────────────┐
     Код      Код нозологической│    Источник     │               │               │
  категории         формы       │ финансирования: │%   оплаты   из│    Рецепт     │
   граждан       (по МКБ-10)    │1)    федеральный│источника      │действителен в │
              ┌─┬─┬─┬─┬─┐       │бюджет           │финансирования:│   течение 1   │
 ┌─┬─┬─┐      │ │ │ │ │ │       │2)         бюджет│1) 100%        │    месяца     │
 │ │ │ │      └─┴─┴─┴─┴─┘       │субъекта         │2) 50%         │               │

└─┴─┴─┘ │Российской │(нужное │ │

│Федерации │подчеркнуть) │ │

│3) муниципальный│ │ │

│бюджет │ │ │

│(нужное │ │ │

│подчеркнуть) │ │ │

└─────────────────┴───────────────┴───────────────┘

                                                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ     Серия _______________ N ___________ от  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О. пациента _____________________________________________________________________________

Дата     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │           СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬──┐
 N страхового│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
 медицинского│  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
 полиса:     │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │  │  │   │  │  │  │  │   │  │   │  │  │  │   │  │
             └──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┴──┴──┴──┴───┴──┘

N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ________________________

______________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) _____________________________________________________________________

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код врача (фельдшера) │ │ │ │ │ │ │         ┌───────────────────────────────────────────────────┐
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │                                                   │

Выписано: │(заполняется специалистом аптечного учреждения) │

│Отпущено по рецепту: │

Rp: │Дата отпуска ___________________________________ │

_______________________________________ │Код лекарственного │

_______________________________________ │препарата _______________________________________ │

D.t.d. │Торговое наименование __________________________ │

Дозировка _____________________________ │________________________________________________ │

Количество единиц _____________________ │________________________________________________ │

Signa _________________________________ │Количество _____________________________________ │

Подпись врача (фельдшера) │На общую сумму _________________________________ │

и личная печать врача │ │

(фельдшера) ___________________________ │________________________________________________ │

М.П. └───────────────────────────────────────────────────┘

Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)

------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------------

_________________________________________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА Серия _________________ N __________________ от ________________________

Способ применения:

Продолжительность ___________________ дней Наименование лекарственного препарата:

Количество приемов в день ___________ раз _______________________________________________

Форма поиска