Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

Регистрационный N 19932

Приложение N 1

Страхователю / территориальному органу страховщика,

─────────────────────────────────────────────────────

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие,

_____________________________________________________

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица либо

наименование территориального органа страховщика)

от застрахованного лица

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспортные данные:

серия_________номер________кем и когда выдан

_____________________________________________________

Дата рождения_________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)______________________________________________

Адрес места жительства:

_____________________________________________________

Контактный телефон: ____(___) _______________

Заявление*

застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о

заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной

платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в

течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с _________

20 г. по ___________20 г. в связи с прекращением деятельности

страхователем/ по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные

причины) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для исчисления и выплаты мне пособия ___________________________________,

(по временной нетрудоспособности,

беременности и родам ежемесячного

пособия по уходу за ребенком -

указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29

декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить

запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о

представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и

Форма поиска