Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях застрахованного лица

от ___________ 20  г. N _______

На основании заявления ____________________________________________,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

паспортные данные: серия ________ номер __________ кем и когда выдан ____

________________________________________________________________________,

дата рождения_______________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

адрес места жительства застрахованного лица: ____________________________

________________________________________________________________________,

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29

декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить

сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных

страхователем ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

За 20_______ г. 20_______ г. (указать календарные годы).

Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его

персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях и представления их страхователю / территориальному

──────────────────────────────────

(ненужное зачеркнуть)

органу страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,

───────────────────

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо

наименование территориального органа страховщика)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель

территориального органа страховщика

______________________ ________________________ _________________________

(должность)** (подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя либо

территориального органа

страховщика

_____________________________

* Заполняются страхователем.

** Заполняется руководителем организации (обособленного

подразделения), территориального органа страховщика.

Порядок
направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Федеральный закон N 255-ФЗ) и устанавливает порядок направления страхователем, назначающим и выплачивающим пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком (далее - пособие), либо в случаях, указанных в частях 3 и 4 статьи 13 Федерального закона N 255-ФЗ, территориальным органом страховщика, назначающим и выплачивающим пособие (далее - территориальный орган страховщика), запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица за периоды работы (службы, иной деятельности) у соответствующего страхователя (далее - запрос).

2. Запрос направляется по письменному заявлению застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (далее - заявление застрахованного лица) с учетом соблюдения требований законодательства Российской Федерации о защите персональных данных.