Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

_____________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного

фонда Российской Федерации)

от страхователя / территориального органа страховщика,

──────────────────────────────────────────────────────

(ненужное зачеркнуть),

назначающего и выплачивающего пособие,

_____________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица либо наименование

территориального органа страховщика)

Дополнительные сведения*:

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской

Федерации_____________________

ИНН _______________________ КПП ______________________

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица

_____________________________________________________

Контактный телефон: __(_____) _______________________

Запрос

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской

Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях застрахованного лица

от ___________ 20 г. N _______

На основании заявления ____________________________________________,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

паспортные данные: серия ________ номер __________ кем и когда выдан ____

________________________________________________________________________,

дата рождения_______________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

адрес места жительства застрахованного лица: ____________________________

________________________________________________________________________,

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29

декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить

сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных

страхователем ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

За 20_______ г. 20_______ г. (указать календарные годы).

Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его

персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях и представления их страхователю / территориальному

Форма поиска