┌─┐           ┌─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           Приложение N 4 
 │ │ штрих-код │ │   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               к приказу Федеральной налоговой службы
└─┘ 1400 1017 └─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                от 14 декабря 2012 г. N ММВ-7-3/957@

                                                   ┌─┬─┬─┐
                                               Стр. │0│0│1│
                                                   └─┴─┴─┘

Заявление(1)

о прекращении предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная

система налогообложения (форма N 26.5-4)

                                         ┌─┬─┬─┐
 Представляется в налоговый орган (код)   │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┘

В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской Федерации

индивидуальный предприниматель

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Фамилия      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Имя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Отчество(2)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

заявляет о прекращении предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная

система

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐(3)
 с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘.

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 Номер патента   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    Дата выдачи   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

                                                                                    ┌─┬─┬─┐
                                                  Приложение копии документа(4)  на  │ │ │ │ листах
                                                                                    └─┴─┴─┘

____________________________________________________│________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем документе, подтверждаю: │ Сведения о представления документа

│

 ┌─┐   1 - индивидуальный предприниматель,           │
 │ │   2 - представитель индивидуального             │                                     ┌─┬─┐
 └─┘       предпринимателя(4)                        │ Данное заявление представлено (код) │ │ │

│ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │                                    ┌─┬─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │ с приложением копии документа на   │ │ │ │ листах
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │                                    └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │ Дата представления      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │ заявления               └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество(2) │

представителя полностью) │

                                                    │                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Номер контактного телефона                          │ Зарегистрировано    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │       за N          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐           │
 Подпись ______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
                    └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘           │

МП │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │   ____________________      __________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │     Фамилия, И.О.(2)             Подпись
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

_____________________________

(1) Заявление представляется в течение 10 календарных дней со дня прекращения предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная система налогообложения.

(2) Отчество указывается при наличии.

(3) Указывается дата прекращения предпринимательской деятельности, в отношении которой применялась патентная система налогообложения.

(4) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

┌─┐                                                                                                ┌─┐
└─┘                                                                                                └─┘

Инспекция Форма по КНД 1122025

Федеральной налоговой службы

___________________________________

(код налогового органа)