об утрате права на применение налогообложения (форма N 26.5-3)

                                         ┌─┬─┬─┬─┐
 Представляется в налоговый орган (код)   │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┘

В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской Федерации (далее -

НК РФ) индивидуальный предприниматель

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Фамилия      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Имя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Отчество(2)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 заявляет об утрате права на применение патентной системы налогообложения с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                           └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

по основаниям, указанным в подпункте

1 - с начала календарного года доходы от реализации, определяемые в соответствии со статьей

249 НК РФ, по всем видам предпринимательской деятельности, в отношении которых применяется

патентная система налогообложения и упрощенная система налогообложения, превысили ~60 млн.

рублей;

   ┌─┐    2 - в  течение налогового периода было допущено несоответствие  требованию,   установленному
  │ │    пунктом 5 статьи 346.43 НК РФ, согласно  которому   при   применении    патентной    системы
  └─┘    налогообложения индивидуальный предприниматель вправе привлекать наемных работников,  в  том

числе по договорам гражданско-правового характера, средняя численность которых не должна

превышать за налоговый период 15 человек по всем осуществляемым видам предпринимательской

деятельности;

3 - нарушены сроки уплаты налога, установленные пунктом 2 статьи 346.51 НК РФ

пункта 6 статьи 346.45 НК РФ

                                                             ┌─┬─┬─┐
                             Приложение копии документа(3) на │ │ │ │ листах
                                                             └─┴─┴─┘

_____________________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем документе, подтверждаю: │ Сведения о представления документа

│

 ┌─┐   1 - индивидуальный предприниматель,           │
 │ │   2 - представитель индивидуального             │                                     ┌─┬─┐
└─┘       предпринимателя(3)                        │ Данное заявление представлено (код) │ │ │

│ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │                                    ┌─┬─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │ с приложением копии документа на   │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │                                    └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │ Дата представления      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │ заявления               └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество(2) │

представителя полностью) │

                                                    │                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Номер контактного телефона                          │ Зарегистрировано    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │       за N          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐           │
 Подпись ______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
                    └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘           │

МП │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │   ____________________      __________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │      Фамилия, И.О.(2)             Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

_____________________________

(1) Заявление представляется в налоговый орган, выдавший патент (патенты), в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельства, являющегося основанием для утраты права на применение системы налогообложения.

(2) Отчество указывается при наличии.

(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

┌─┐                                                                                                ┌─┐
└─┘                                                                                                └─┘

 ┌─┐           ┌─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           Приложение N 4 
 │ │ штрих-код │ │   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               к приказу Федеральной налоговой службы
└─┘ 1400 1017 └─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                от 14 декабря 2012 г. N ММВ-7-3/957@