на период с _____________________________ по _______________________________ 20 ___ года

(дата начала действия патента) (дата окончания действия патента)

в отношении осуществляемого им вида предпринимательской деятельности ___________________

________________________________________________________________________________________

(вид предпринимательской деятельности, указанный в заявлении на выдачу патента)

по следующим основаниям:*(1)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Начальник (заместитель начальника)

Инспекции Федеральной налоговой службы

_______________________________________ _________________ __________________________

(полное наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"Уведомление получено"(3)

Индивидуальный предприниматель _________________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"____" __________ 20 ___ г.

_____________________________

(1) Уведомление заполняются в двух экземплярах. Один экземпляр уведомления выдается (направляется по почте или в электронном виде по ТКС) индивидуальному предпринимателю или его представителю.

(2) Отчество указывается при наличии

(3) При отправке по почте или ТКС не заполняется.

*(1) При формировании уведомления указываются основания, не позволяющие индивидуальному предпринимателю выдать патент, со ссылками на соответствующие подпункты пункта 4 статьи 346.45 НК РФ:

1) вид предпринимательской деятельности, указанный в заявлении на получение патента, не соответствует перечню видов предпринимательской деятельности, в отношении которых на территории субъекта Российской Федерации в соответствии со статьей 346.43 НК РФ введена патентная система налогообложения;

2) срок действия патента, указанный в заявлении на получение патента, не соответствует периоду от одного до двенадцати месяцев включительно в пределах календарного года, установленному пунктом 5 статьи 346.45 НК РФ;

3) индивидуальный предприниматель, утративший право на применение патентной системы налогообложения (прекративший предпринимательскую деятельность), в отношении которой применялась патентная система налогообложения, до истечения срока действия патента, не вправе вновь прейти на патентную систему налогообложения по этому же виду предпринимательской деятельности до конца календарного года (абзац второй пункта 8 статьи 346.45 НК РФ);

4) имеется недоимка по налогу, подлежащему уплате в связи с применением патентной системы налогообложения.

 ┌─┐           ┌─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           Приложение N 3
 │ │ штрих-код │ │   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               к приказу Федеральной налоговой службы
└─┘ 1390 1011 └─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                от 14 декабря 2012 г. N ММВ-7-3/957@

                                                   ┌─┬─┬─┐
                                               Стр. │0│0│1│
                                                   └─┴─┴─┘

Заявление(1)

об утрате права на применение налогообложения (форма N 26.5-3)

                                         ┌─┬─┬─┬─┐
 Представляется в налоговый орган (код)   │ │ │ │ │
                                         └─┴─┴─┴─┘

В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской Федерации (далее -

НК РФ) индивидуальный предприниматель

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Фамилия      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Имя          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Отчество(2)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 заявляет об утрате права на применение патентной системы налогообложения с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                           └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

по основаниям, указанным в подпункте

1 - с начала календарного года доходы от реализации, определяемые в соответствии со статьей

249 НК РФ, по всем видам предпринимательской деятельности, в отношении которых применяется

патентная система налогообложения и упрощенная система налогообложения, превысили ~60 млн.

рублей;

   ┌─┐    2 - в  течение налогового периода было допущено несоответствие  требованию,   установленному
  │ │    пунктом 5 статьи 346.43 НК РФ, согласно  которому   при   применении    патентной    системы
  └─┘    налогообложения индивидуальный предприниматель вправе привлекать наемных работников,  в  том

числе по договорам гражданско-правового характера, средняя численность которых не должна

превышать за налоговый период 15 человек по всем осуществляемым видам предпринимательской

деятельности;

3 - нарушены сроки уплаты налога, установленные пунктом 2 статьи 346.51 НК РФ

пункта 6 статьи 346.45 НК РФ