Действующий
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
┌─┐ штрих-код ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер корпуса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
* При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
*** В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
┌─┐ штрих-код ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘