(Действующий) Приказ Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
1240 1024 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Сведения об игровых столах:* лист А
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                            ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых столов*** │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
(подпись)
* При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
*** В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
1240 1031 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Сведения об игровых автоматах:* лист Б
                           ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых автоматов** │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых автоматов Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘