(Действующий) Приказ Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись)
*(1) Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в
букмекерских конторах и тотализаторах.
*(2) Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной
зоне.
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘                                                                                                                 └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘           └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         о регистрации объекта (объектов)
1240 1024 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
Сведения об игровых столах:* лист А
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов                         Почтовый индекс  │ │ │ │ │ │ │         Код региона  │ │ │
                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения)         │ │ │ │ │ │ │ │ │       (строения)      │ │ │ │ │ │ │ │ │   Номер офиса   │ │ │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе**  │ │ │            Количество игровых столов  │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┘                                       └─┴─┴─┴─┘
                            ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых столов***     │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
(подпись)
* При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
*** В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘                                                                                                                 └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘           └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         о регистрации объекта (объектов)
1240 1031 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘
Сведения об игровых автоматах:* лист Б
                           ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых автоматов**  │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┘                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐