(Действующий) Приказ Минфина РФ от 22 декабря 2011 г. N 184н"Об утверждении форм...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
                                                │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
_____________________ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
(подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
(дата) │
Наименование документа, │
подтверждающего полномочия представителя │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ _________________ _________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │    (фамилия, И.О.)              (подпись)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
_______________________________________ _______________________________________ ____________________________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись)
*(1) Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в
букмекерских конторах и тотализаторах.
*(2) Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной
зоне.
*(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о
постановке на учет физического лица в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
┌─┐                                                                                                                 ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ штрих-код ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                   Приложение к заявлению
└─┘ └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о регистрации объекта (объектов)
1240 1024 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ налогообложения налогом на игорный бизнес
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Сведения об игровых столах:* лист А
                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица (проспект,   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
переулок и т.д.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер дома         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       Номер корпуса   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(владения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                       ┌─┬─┐                                       ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** │ │ │ Количество игровых столов │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                            ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых столов*** │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________