(ИНН/КПП организации)

________________________________________________

________________________________________________

(номер и дата выдачи лицензии на осуществление

деятельности по организации и проведению азартных

игр в букмекерских конторах и тотализаторах,

номер и дата разрешения на осуществление

деятельности по организации и проведению азартных

игр в игорной зоне)

На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений

(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный

бизнес, представленного в _______________________________________________

(наименование и код налогового органа)

"____" ___________________ 20___ г., подтверждается регистрация изменений

количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с

выбытием следующих объектов налогообложения:

N п/п	Наименование объектов налогообложения	Место установки (нахождения) объекта налогообложения*	Заводской номер (для игровых автоматов)	Количество единиц
1	2	3	4	5
Итого

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

_______________________________________ ___________ ___________________

(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"_____"______________________ 20_____г.

Приложение к свидетельству получено:

руководитель организации _________________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"_____"______________________ 20_____г.

представитель организации _________________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"_____"______________________ 20_____г.

* Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.