┌─┐         ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘штрих-код└─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┐
                           КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр.│ │ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘

                                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  Код бюджетной классификации                                 001    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  Код по ОКАТО                                                002    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма авансового платежа по единому                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 сельскохозяйственному налогу, исчисленная к                 003    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 уплате по итогам отчетного периода                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма единого сельскохозяйственного налога,                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 подлежащая уплате по итогам налогового периода              004    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (стр. 050 Разд.2 - стр.003, если стр.050 Разд.2 > стр.003)         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма единого сельскохозяйственного налога к                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 уменьшению за налоговый период                              005    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (стр.003 - стр.050 Разд.2, если стр.050 Разд.2 < стр.003)          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма доходов за налоговый период, учитываемых                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 при определении налоговой базы по единому                   010             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 сельскохозяйственному налогу                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма расходов за налоговый период,                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 учитываемых при определении налоговой базы по               020             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 единому сельскохозяйственному налогу                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Налоговая база по единому сельскохозяйственному                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 налогу за налоговый период                                  030             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (стр.010 - стр.020, если стр.010 > стр.020)                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма убытка, полученного в предыдущем                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 (предыдущих) налоговом (налоговых) периоде                  040             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (периодах), уменьшающая налоговую базу за                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма единого сельскохозяйственного налога,                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 исчисленного за налоговый период                            050             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 ((стр.030 - стр.040) х 6/100)                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐                                                                                                    ┌─┐
└─┘                                                                                                    └─┘

 ┌─┐         ┌─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘штрих-код└─┘            ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┐
                           КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр.│ │ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┘

 Сумма убытков, полученных по итогам предыдущих налоговых периодов,                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
которые не были перенесены на начало истекшего налогового периода - всего   010    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(сумма строк 020 - 110)                                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      020    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      030    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      040    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      050    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      060    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      070    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      080    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      090    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      100    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          ┌─┬─┬─┬─┐                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         │ │ │ │ │ год                                                      110    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┘                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма убытка за истекший налоговый период                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(стр.020 Разд.2 - стр.010 Разд.2, если стр.010 Разд.2 < стр.020 Разд.2)     120    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  Сумма убытков на начало следующего налогового периода, которые                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 налогоплательщик вправе перенести на будущие налоговые периоды, всего:     130    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (стр.010 - стр.040 Разд.2 + стр.120)                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘