Дополнительное оборудование кузова ______________________________________

Прочее __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением

_________________________________________________________________________

(указывается организация, выдавшая заключение)

Приложение: копия заключения о возможности внесения изменений в

конструкцию транспортного средства - на ___ л.

"__"______ 200_ г. ___________________ _______________________________

(подпись) (фамилия)

М.П.

Приложение N 4

к Порядку контроля за внесением изменений

в конструкцию транспортных средств,

зарегистрированных в ГИБДД МВД РФ

Свидетельство 00 АА N 000000
о соответствии конструкции транспортного средства требованиям
безопасности

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                        Сведения о транспортном средстве               │
│                                                                       │
│Государственный    регистрационный  Номер кузова ______________________│
│знак _____________________________  Цвет ______________________________│
│__________________________________  Мощн. двиг. (кВт/л.с) ________/____│
│Идентификационный номер (VIN)       Разреш. max масса, kg _____________│
│__________________________________  Масса без нагрузки, kg ____________│
│Марка, модель ____________________  Паспорт ТС                         │
│Тип ТС ___________________________  ___________________________________│
│Орг. - изготовитель ______________       (серия, номер, дата выдачи)   │
│Категория (А, В, С, D,              Регистрационный документ           │
│прицеп-Е) ________________________  ___________________________________│
│Год выпуска ______________________     (наименование peг. документа,   │
│Модель, номер двигателя __________  ___________________________________│
│__________________________________      серия, номер, дата выдачи)     │
│Номер шасси (рамы) _______________                                     │
│                                                                       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│           Сведения о собственнике транспортного средства              │
│                                                                       │
│_______________________________________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│          (фамилия, имя, отчество или наименование организации)        │
│_______________________________________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│(субъект Российской Федерации; район;  населенный  пункт;  улица;  дом,│
│                              корп., квартира)                         │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

В соответствии с заключением, выданным _____________________________

(указывается организация,

_________________________________________________________________________

выдавшая заключение о возможности и порядке внесения изменений в

_________________________________________________________________________

конструкцию)

в конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

_________________________________________________________________________

(подробно описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и

_________________________________________________________________________

агрегатов транспортного средства и заполняются соответствующие разделы)

_________________________________________________________________________

(Оборотная сторона свидетельства

о соответствии конструкции транспортного

средства требованиям безопасности)

Характеристики транспортного средства

Габаритные размеры, мм:

Длина _________, ширина __________, высота ___________, база ____________

Полная масса, кг ________________, Снаряженная масса, кг ________________

Тип кузова ______________________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) __________________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): _______________________________

Система питания:_________________________________________________________

Трансмиссия: ____________________________________________________________

Сцепление: ______________________________________________________________

Коробка передач: ________________________________________________________

Главная передача: _______________________________________________________

Подвеска: _______________________________________________________________

Рулевой механизм: _______________________________________________________

Тормозные системы:_______________________________________________________

Шины: ___________________________________________________________________

Форма поиска

Свидетельство 00 АА N 000000 о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности

Характеристики транспортного средства

Свидетельство 00 АА N 000000
о соответствии конструкции транспортного средства требованиям
безопасности