Примечание. Подтверждением того, что составная часть или предмет оборудования сертифицированы в составе конкретного типа транспортного средства на соответствие отдельным требованиям нормативных документов является "Сертификат соответствия", выданный в установленном порядке, либо его копии, заверенная в установленном порядке.

Заявление-декларация
об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес юридического или физического лица, выполнившим

_________________________________________________________________________

работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)

В соответствии с лицензией* N _______ от _________________, выданной

_________________________________________________________________________

(наименование организации, выдавшей лицензию)

и сертификатом соответствия* N ________ от ___________________, выданного

_________________________________________________________________________

(наименование организации, выдавшей сертификат)

произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию

транспортного средства _________________________________, государственный

(марка, модель)

регистрационный знак _____________________, идентификационный номер (VIN)

__________________________, N двигателя _________________, N шасси (рамы)

___________, N кузова (коляски) _________________________________.

В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

_________________________________________________________________________

(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и

_________________________________________________________________________

агрегатов транспортного средства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

* Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.

Характеристики транспортного средства
после внесенных изменений в его конструкцию

Габаритные размеры, мм:

Длина ___________, ширина ____________, высота __________, база _________

Полная масса, кг _____________, Снаряженная масса, кг ___________________

Тип кузова ______________________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) __________________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): _______________________________

Система питания:_________________________________________________________

Трансмиссия: ____________________________________________________________

Сцепление: ______________________________________________________________

Коробка передач: ________________________________________________________

Главная передача: _______________________________________________________