Действующий
(форма)

Протокол 00 АА N 000000
О направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

"__" ________ 20__ г. "__" часов "__" минут _____________________________
(место составления)
Я, ______________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание,
________________________________________________________________________,
фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка)
      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) _________________________________________________________
__________________________________________________ тел. ________________,
работающий(ая) __________________________________________________________
__________________________________________________ тел. ________________,
управлявший(ая) транспортным средством __________________________________
государственный регистрационный знак _____________ на основании ст. 27.12
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
"__" ________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии
признаков опьянения _____________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
_________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
покровов лица, поведение не соответствующее обстановке)
Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние
алкогольного опьянения.
3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного
средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
Пройти медицинское освидетельствование ______________________ ___________
(согласен/отказываюсь) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество_______________
адрес места жительства __________________________________________________
_____________________________________________ тел. ______________________
Подпись _________________
2. Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество_______________
адрес места жительства __________________________________________________
_____________________________________________ тел. ______________________
Подпись _________________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
_________________________________________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)