Действующий
(должность, подразделение, звание,
___________________________________________________________, на основании
фамилия, инициалы лица, проводящего освидетельствование)
ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях провел освидетельствование на состояние алкогольного
опьянения гражданина (гражданки)
       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения __________________________________________________,
проживающего(ей) ________________________________________________________
__________________________________________________ тел. ________________,
работающего (ей) ________________________________________________________
__________________________________________________ тел. ________________,
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах
алкоголя изо рта _____________;
(да/нет)
- неустойчивость позы ____________; - нарушение речи __________; - резкое
(да/нет) (да/нет)
изменение окраски кожных покровов лица ___________; - поведение, не
(да/нет)
соответствующее обстановке ______________.
(да/нет)
Исследование проведено в "__" час. "__" мин., с применением технического
средства измерения _____________________________, заводской номер прибора
(полное наименование прибора)
_________________, дата последней поверки прибора "__" _________ 20__ г.,
пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора _________________ мг/л
Показания прибора __________________________________________________ мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)
Результат освидетельствования ___________________________________________
(установлено (не установлено) состояние алкогольного опьянения)
Понятые:
1. Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество __________________
адрес места жительства __________________________________________________
_______________________________ тел. _________________ подпись __________
2. Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество __________________
адрес места жительства __________________________________________________
_______________________________ тел. _________________ подпись __________
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
_______________________ _________________________________________________
(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного на состояние
алкогольного опьянения)
Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _______________
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
получил: ________________________________________________________________
(подпись лица, освидетельствованного на состояние алкогольного опьянения)
Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов
исследования.
Приложение N 2