форму протокола о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (приложение N 2).

_____________________________

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4007.

** Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 27, ст. 3280.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 августа 2008 г.

Регистрационный N 12143

Акт 00 АА N 000000
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

(место составления)

Я, ______________________________________________________________________

(должность, подразделение, звание,

___________________________________________________________, на основании

фамилия, инициалы лица, проводящего освидетельствование)

ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях провел освидетельствование на состояние алкогольного

опьянения гражданина (гражданки)

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия, имя, отчество

дата и место рождения __________________________________________________,

проживающего(ей) ________________________________________________________

__________________________________________________ тел. ________________,

работающего (ей) ________________________________________________________

__________________________________________________ тел. ________________,

при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах

алкоголя изо рта _____________;

(да/нет)

- неустойчивость позы ____________; - нарушение речи __________; - резкое

(да/нет) (да/нет)

изменение окраски кожных покровов лица ___________; - поведение, не

(да/нет)

соответствующее обстановке ______________.

(да/нет)

Исследование проведено в "__" час. "__" мин., с применением технического

средства измерения _____________________________, заводской номер прибора

(полное наименование прибора)

_________________, дата последней поверки прибора "__" _________ 20__ г.,

пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора _________________ мг/л

Показания прибора __________________________________________________ мг/л

(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе)

Результат освидетельствования ___________________________________________

(установлено (не установлено) состояние алкогольного опьянения)

Понятые:

1. Фамилия _________________ Имя ____________ Отчество __________________

адрес места жительства __________________________________________________

_______________________________ тел. _________________ подпись __________