Иностранных

(ненужное зачеркнуть)

от/по ______________________________________________________________

(или в районе, на акватории)

(Фото) Председатель квалификационной комиссии

_________________________________________

Город ___________________________________

"______"___________________ 199 ___ г.

Приложение N 2

к Положению о лоцманской службе и

лоцманской проводке судов по внутренним

судоходным путям Российской Федерации

Министерство транспорта Российской Федерации

Департамент речного транспорта

Лоцманская квитанция N __________

1. Фамилия лоцмана ________________________________________________

2. Название судна _________________________________________________

3. Флаг судна _____________________________________________________

4. Осадка судна ____________________ нос __________ корма _________

5. Размеры судна _______ длина _______ ширина _______ надводный борт

6. Регистровый тоннаж ___________ нетто ___________ брутто _________

7. Порт назначения _________________________________________________

8. Судовладелец ____________________________________________________

(эксплуатант или арендатор)

9. Фамилия капитана ________________________________________________

10. Время прибытия лоцмана на судно _________ дата ___________ время

11. Время оставления судна лоцманом ________ дата ____________ время

12. Откуда и до какого места проведено судно _______________________

____________________________________________________________________

13. Род и количество груза _________________________________________

14. Иные сведения __________________________________________________

Дата _________________________ Подпись капитана ____________________

Расчет
лоцманского сбора по проводке судна

1. За проводку по фарватеру (каналу) _______________________________

2. За ввод в порт и вывод из порта _________________________________

3. За швартовку и отшвартовку ______________________________________

4. За перестановку в пределах порта ________________________________

5. Надбавка за работу в ночное время, воскресные и праздничные дни

____________________________________________________________________

6. За напрасный вызов лоцмана ______________________________________

7. За задержание лоцмана на судне __________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________