Действующий
            ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐
Автономное  │  │ Автономный  │  │ Автономная  │  │ Автономное  │  │
            └──┘             └──┘             └──┘             └──┘
Газоснабжение Отопление
            ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐
Центральное │  │ Центральное │  │   Телефон   │  │
            └──┘             └──┘             └──┘
            ┌──┐             ┌──┐
Автономное  │  │ Автономное  │  │
            └──┘             └──┘
6. Правообладатель объекта недвижимого имущества
               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Фамилия*(13)   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Имя*(13)       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Отчество*(13)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                     ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                               ┌──┐        ┌──┐
Дата рождения*(13)   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                 Пол*(13) муж  │  │   жен  │  │
                     └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                               └──┘        └──┘
Гражданство *(13) __________________________________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность*(13) _______________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность*(13) _____________________________________________________________
Кем выдан*(13) _____________________________________________________________________________________________________
                           ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Дата выдачи документа*(13) │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           ИНН*(14) │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Полное наименование     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
юридического лица       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
ОГРН*(15)  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                       ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐
Дата государственной   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
регистрации*(15)       └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘
Страна регистрации (инкорпорации)*(16) ____________________________________________________________________________
                   ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                         ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Дата               │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Номер регистрации*(16) │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
регистрации*(16)   └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                         └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                                                                                                ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Адрес правообладателя объекта недвижимого имущества*(17):                       Почтовый индекс │  │  │  │  │  │  │
                                                                                                └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Субъект Российской Федерации ______________________________________________________________________________________
Район _____________________________________________________________________________________________________________
Город*(2) _________________________________________________________________________________________________________
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)*(2) _______________________________________________________________________
Улица (проспект, переулок и т.д.)*(2) _____________________________________________________________________________
Номер дома (владения)*(2) _________________________________________________________________________________________
Номер корпуса (строения)*(2) ______________________________________________________________________________________
Номер квартиры (офиса)*(2)_________________________________________________________________________________________
Адрес (место нахождения) в стране регистрации (инкорпорации)*(16)__________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
7. Сведения об общей собственности на объект недвижимого имущества*(18)
                            ┌──┐                                ┌──┐
Общая долевая собственность │  │ Общая совместная собственность │  │ Правильный вариант заполняется (V)
                            └──┘                                └──┘
         ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Доля*(19)│  │  │/ │  │  │  │
         └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю*(20):
      ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Дата  │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │           Подпись _________________
      └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
Расшифровка подписи _______________________________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы)
Вид документа, подтверждающего полномочия заявителя*(21) __________________________________________________________
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия заявителя*(21)___________________________________________
──────────────────────────────
*(1) Декларация представляется в двух экземплярах, заполняется на один объект недвижимого имущества. В случае, если информация не умещается на одном листе, допускается размещать ее на нескольких листах. При этом номера листов проставляются заявителем вручную (от руки).
*(2) Наименование города, иного населенного пункта, некоммерческого объединения граждан, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры (офиса) указываются в случае их наличия.
*(3) Заполняется, если объектом недвижимого имущества является дом, созданный на земельном участке, предоставленном (предназначенном) для ведения садоводства, дачного хозяйства.
*(4) Заполняется, если объектом недвижимого имущества является гараж, созданный на земельном участке, предоставленном (предназначенном) для ведения садоводства, дачного хозяйства, либо ином земельном участке, предоставленном физическому лицу для целей, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.
*(5) Заполняется в случае, если объектом недвижимого имущества (не являющимся домом или гаражом) является здание вспомогательного использования (в том числе, если такое здание создано на земельном участке, предоставленном (предназначенном) для ведения садоводства, дачного хозяйства), а также в случае создания иного здания, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности получения разрешения на строительство не требуется. При заполнении дополнительно указывается название объекта (например, баня, хозяйственная постройка, и т.д.).
*(6) Заполняется в случае создания на земельном участке, предоставленном (предназначенном) для ведения садоводства, дачного хозяйства, объекта недвижимого имущества вспомогательного использования (не являющегося зданием) либо иного объекта недвижимого имущества, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности получения разрешения на строительство не требуется. При заполнении дополнительно указывается название объекта (например, погреб, теплица, и т.д).
*(7) Заполняется в случае, если объектом недвижимости является дом, иное здание, предназначенные для постоянного проживания граждан.
*(8) Указывается кадастровый номер земельного участка, на котором расположен объект недвижимого имущества.