Подписной лист

Выборы Президента Российской Федерации "__" _________ 200_ года

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого

осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей

осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории

Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации о регистрации уполномоченного представителя

(уполномоченных представителей) политической партии: ____________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией

___________________________ кандидатом на должность Президента Российской

Федерации гражданина Российской Федерации ______________________________,

родившегося _________________________, работающего _____________________,

проживающего ______________________

┌─────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│  N  │ Фамилия, имя и │ Год рождения (в  │  Адрес места  │ Серия и номер паспорта  │Подпись и дата│
│ п/п │    отчество    │возрасте 18 лет - │  жительства   │     или документа,      │ ее внесения  │
│     │                │  также число и   │               │   заменяющего паспорт   │              │
│     │                │ месяц рождения)  │               │       гражданина        │              │
├─────┼────────────────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│  1  │                │                  │               │                         │              │
├─────┼────────────────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│  2  │                │                  │               │                         │              │
└─────┴────────────────┴──────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┴──────────────┘

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия,

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

Уполномоченный представитель политической партии: _______________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 11 статьи 35 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.

Сведения
о размере и об источниках доходов, об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах и об обязательствах имущественного характера кандидата на должность Президента Российской Федерации и его супруга*(1)

Я, кандидат ____________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов и доходов моего супруга, об имуществе, принадлежащем мне и моему супругу на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах и об обязательствах имущественного характера:

┌───────┬────────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│Фамилия│Серия и │ Доходы │                          Имущество                          │Денежные │  Акции и  │  Иные  │Обязательства│
│, имя и│ номер  │  *(2)  ├────────────────────────────────────────────────────┬────────┤средства,│   иное    │ ценные │имущественно-│
│отчест-│паспорта│        │                Недвижимое имущество                │Транспо-│находящи-│ участие в │ бумаги │го характера │
│  во   │  или   │        │                                                    │ ртные  │ еся на  │коммерчес- │        │             │
│       │докумен-│        │                                                    │средства│счетах в │    ких    │        │             │
│       │  та,   │        │                                                    │        │ банках  │организаци-│        │             │
│       │заменяю-│        │                                                    │        │         │    ях     │        │             │
│       │  щего  ├────────┼───────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┼────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│       │паспорт │Источник│Земель-│ Жилые  │Квартиры│  Дачи  │ Гаражи │  Иное  │  Вид   │Наимено- │Наименова- │  Вид   │ Недвижимое  │
│       │гражда- │выплаты │  ные  │  дома  │        │        │        │недвижи-│ *(4),  │ вание и │   ние и   │ ценной │имущество*(9)│
│       │  нина  │дохода, │участки│        │        │        │        │  мое   │ марка, │  место  │организаци-│ бумаги │(вид, площадь│
│       │        │ сумма  │       │        │        │        │        │имущест-│модель, │нахожде- │онно-право-│ *(8),  │  (кв. м),   │
│       │        │(руб.)*(│       │        │        │        │        │   во   │  год   │   ния   │ вая форма │ лицо,  │    место    │
│       │        │   3)   ├───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤выпуска │ (адрес) │организации│выпусти-│ нахождения, │
│       │        │        │ Место │ Место  │ Место  │ Место  │ Место  │Наимено-│        │ банка,  │*(6), место│  вшее  │ собственник │
│       │        │        │нахож- │нахожде-│нахожде-│нахожде-│нахожде-│вание и │        │  номер  │нахождения │ ценную │ имущества,  │
│       │        │        │ дения │  ния   │  ния   │  ния   │  ния   │ место  │        │ счета,  │ (адрес),  │бумагу, │  основание  │
│       │        │        │(адрес)│(адрес),│(адрес),│(адрес),│(адрес),│нахожде-│        │ остаток │   доля    │ общая  │пользования).│
│       │        │        │, общая│ общая  │ общая  │ общая  │ общая  │  ния   │        │(руб.)*(5│участия (%)│ стои-  │   Прочие    │
│       │        │        │площадь│площадь │площадь │площадь │площадь │(адрес),│        │    )    │   *(7)    │ мость  │обязательства│
│       │        │        │(кв. м)│(кв. м) │(кв. м) │(кв. м) │(кв. м) │ общая  │        │         │           │ (руб.) │    *(10)    │
│       │        │        │       │        │        │        │        │площадь │        │         │           │        │ (кредитор,  │
│       │        │        │       │        │        │        │        │(кв. м) │        │         │           │        │  должник,   │
│       │        │        │       │        │        │        │        │        │        │         │           │        │ содержание  │
│       │        │        │       │        │        │        │        │        │        │         │           │        │обязательства│
│       │        │        │       │        │        │        │        │        │        │         │           │        │   , сумма   │
│       │        │        │       │        │        │        │        │        │        │         │           │        │обязательства│
│       │        │        │       │        │        │        │        │        │        │         │           │        │   (руб.)    │
└───────┴────────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: _________________

(подпись кандидата)

"__" _________________ г.

______________________________

*(1) Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов Президента Российской Федерации.