гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата): ___________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 8 статьи 34 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.

Подписной лист

Выборы Президента Российской Федерации "__" _________ 200_ года

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого

осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей

осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории

Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации о регистрации уполномоченного представителя

(уполномоченных представителей) политической партии: ____________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией

___________________________ кандидатом на должность Президента Российской

Федерации гражданина Российской Федерации ______________________________,

родившегося _________________________, работающего _____________________,

проживающего ______________________

┌─────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────────────┬──────────────┐
│  N  │ Фамилия, имя и │ Год рождения (в  │  Адрес места  │ Серия и номер паспорта  │Подпись и дата│
│ п/п │    отчество    │возрасте 18 лет - │  жительства   │     или документа,      │ ее внесения  │
│     │                │  также число и   │               │   заменяющего паспорт   │              │
│     │                │ месяц рождения)  │               │       гражданина        │              │
├─────┼────────────────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│  1  │                │                  │               │                         │              │
├─────┼────────────────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│  2  │                │                  │               │                         │              │
└─────┴────────────────┴──────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┴──────────────┘

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия,

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

Уполномоченный представитель политической партии: _______________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 11 статьи 35 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.

Сведения
о размере и об источниках доходов, об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах и об обязательствах имущественного характера кандидата на должность Президента Российской Федерации и его супруга*(1)

Я, кандидат ____________________________________________________________,