Действующий
┌───────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────────┬─────────────┐
│ Дата │Должности, │ Проверенные│Результаты │ Срок │ Дата │
│провер-│ фамилии и │конструкции,│ осмотра и │ устранения │ устранения │
│ ки │ инициалы │ узлы, │выявленные │недостатков │недостатков и│
│ │проверяющих│ механизмы и│недостатки │ │ подпись │
│ │ │оборудование│ │ │ответственно-│
│ │ │ │ │ │ го лица │
├───────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┴─────────────┘
┌──────┬──────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬────────┬────────┐
│Дата и│ Место│ Темпе- │Относите-│Содержа- │Содержание│Содержа-│Подпись │
│ время│замера│ ратура │ льная │ние О2, %│ СО2, % │ние СО, │произво-│
│замера│ │воздуха,│влажность│ │ │ мг/м3 │дившего │
│ │ │ С │воздуха, │ │ │ │ замер │
│ │ │ │ % │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┘
┌─────┬─────────┬──────┬─────────────────────────┬──────┬───────┬───────┐
│Дата,│Фамилия, │Жалобы│ Объективные данные │Диаг- │ Лечеб-│Подпись│
│время│ имя, │ ├───────┬───────┬─────────┤ ноз │ ные │медици-│
│ │отчество,│ │пульс, │темпе- │Артериа- │ │ мероп-│нского │
│ │ возраст │ │ударов │ратура │ льное │ │ риятия│работ- │
│ │ │ │ в 1 │ тела, │давление,│ │ │ ника │
│ │ │ │ мин. │ °С │мм.рт.ст │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘
┌──────┬──────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┐
│ Дата │Количество│ Всего │На основании │Замечания по│ Фамилия и │
│ │отработан-│отработано │ какого │ работе ДЭС │ инициалы │
│ │ных часов │ с │распоряжения │ │ответственного│
│ │ │нарастающим│ (графика) │ │за проведение │
│ │ │ итогом │ проводился │ │ работ │
│ │ │ │ запуск ДЭС │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┘