┌────────┐
                                                                            │  Коды  │
                                                                            ├────────┤
                                                               Форма по ОКУД│0504036 │
                                                                            ├────────┤
                           за ___________________ 200_ г.               Дата│        │
                                                                            ├────────┤
 Наименование учреждения                                                    │        │
 (органа, организующего                                                     │        │
 исполнение бюджета;                                                        │        │
 органа осуществляющего                                                     │        │
 кассового обслуживание                                                     │        │
 исполнения бюджета) ______________________________________          по ОКПО│        │
                                                                            ├────────┤
 Структурное подразделение ________________________________                 │        │
                                                                            ├────────┤
                                                                 Номер счета│        │
                                                                            ├────────┤
                                                                            │        │
 Единица измерения: руб                                              по ОКЕИ│  383   │
                                                                            └────────┘