остатков на счетах учета денежных средств                   ┌───────────────┐
                                                                                       │     Коды      │
                                                                                       ├───────────────┤
                                                                          Форма по ОКУД│    0504082    │
                                                                                       ├───────────────┤
        на "__" _____________________ 200_ г.                                      Дата│               │
                                                                                       ├───────────────┤
 Учреждение ____________________________________________________________        по ОКПО│               │
                                                                                       ├───────────────┤
 Структурное подразделение _____________________________________________               │               │
                                                                                       └───────────────┘