┌───────────────┐
                                К а р т о ч к а N ______                              │     Коды      │
                                                                                      ├───────────────┤
                                учета средств и расчетов                 Формы по ОКУД│    0504051    │
                                                                                      ├───────────────┤
                             за ___________________ 200_ г.                       Дата│               │
                                                                                      ├───────────────┤
 Учреждение ____________________________________________________________       по ОКПО│               │
                                                                                      ├───────────────┤
 Структурное подразделение _____________________________________________              │               │
                                                                                      ├───────────────┤
 Наименование дебитора (кредитора) _____________________________________       по ОКПО│               │
                                                                                      ├───────────────┤
 Единица измерения: руб                                                        по ОКЕИ│      383      │
                                                                                      └───────────────┘

                                                                      ┌───────────────────────────────┐
                                                           Номер счета│                               │
                                                                      └───────────────────────────────┘