┌──────────┐
                                                                                                                                        │   Коды   │
                                                                                                                                        ├──────────┤
                                                                                                                           Форма по ОКУД│ 0504032  │
                                                                                                                                        ├──────────┤
                                              от "__ " _____________________ 200_ г.                                                Дата│          │
                                                                                                                                        ├──────────┤
 Учреждение __________________________________________________________________________________________________________           по ОКПО│          │
                                                                                                                                        ├──────────┤
 Структурное подразделение ___________________________________________________________________________________________                  │          │
                                                                                                                                        ├──────────┤
 Наименование объекта (полное) _______________________________________________________________________________________           по ОКОФ│          │
                                                                                                                                        ├──────────┤
 Материально ответственное лицо ______________________________________________________________________________________                  │          │
                                                                                                                                        └──────────┘

                                                ┌──────────┐                                ┌──────────┐                     ┌─────────────────────┐
                    Номер амортизационной группы│          │    Срок полезного использования│          │         Номер счета │                     │
                                                └──────────┘                                └──────────┘                     └─────────────────────┘