АКТ N _______                     ┌─────────┐
              о списании бланков строгой отчетности           │  КОДЫ   │
                                                              ├─────────┤
                                                 Форма по ОКУД│ 0504816 │
                                                              ├─────────┤
         от "___"___________________200__ г.              Дата│         │
                                                              ├─────────┤
 Учреждение_______________________________________     по ОКПО│         │
                                                              ├─────────┤

Мой комментарий


 Материально ответственное лицо___________________            │         │
                                                              └─────────┘

                           ┌───────────────┐                  ┌─────────┐
               Дебет счета │               │    Кредит счета  │         │
                           └───────────────┘                  └─────────┘