Сумма ____________________________________________________ ┌─────────┐
                        (прописью)                         │         │
________________________________________ руб. ________ коп.└─────────┘

                                                                                      ┌──────────┐
                                                                                      │   КОДЫ   │
                                                                                      ├──────────┤
                                                                         Форма по ОКУД│ 0504514  │
                                                                                      ├──────────┤
                           за______________________200__ г.                      Дата │          │
                                                                                      ├──────────┤
 Учреждение_____________________________________________________________       по ОКПО│          │
                                                                                      └──────────┘

                                             ┌────┐
Касса за "_"_____200_ г. Форма 0504514 лист │    │                         Форма 0504514 сс. 2, 4, 6, 8 и т.д.
                                            └────┘