──────────────────────────────

* Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2005 г. N 718 "О награждении оружием граждан Российской Федерации".

** Включая типы и модели, принятые на вооружение (снабжение) государственных военизированных организаций.

Представление

________________________________________________________

(республика, край, область, город федерального значения,

________________________________________________________

автономная область, автономный округ)

________________________________________________________

(наименование наградного оружия)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество, личный номер _____________________________________________

2. Должность, специальное (воинское) звание (классный чин) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _____________________ 4. Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

(специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении

служебных обязанностей __________________________________________________

(когда, где)

_________________________________________________________________________

9. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и

даты награждений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж службы ________________ Стаж в должности _________________

11. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Трудовая деятельность, прохождение службы (включая учебу в высших и

средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу на

предприятиях и организациях).

┌─────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────┐
│С какого месяца и│  По какой  │    Наименование должностей, частей,    │
│      года       │месяц и год │    соединений, органов, учреждений,    │
│                 │            │     организаций, учебных заведений     │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
├─────────────────┼────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                 │            │                                        │
└─────────────────┴────────────┴────────────────────────────────────────┘

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________