┌────────┐
                                                               │  Код   │
                                                               ├────────┤
                                                 Форма по ОКУД │        │
                                                               ├────────┤
Организация-заказчик _________________________________ по ОКПО │        │
                      наименование организации                 ├────────┤
                                                               │        │
_______________________________________________________________└────────┘

                   ┌───────────┬─────────────┐
        Акт        │   Номер   │    Дата     │
   о выявленных    │ документа │ составления │
     дефектах      ├───────────┼─────────────┤
   оборудования    │           │             │
                   └───────────┴─────────────┘

                                                            ┌─────┬─────┐
                                                            │номер│     │
                                 принятого в монтаж по акту ├─────┼─────┤
                                                            │дата │     │
                                                            └─────┴─────┘

                                                               ┌────────┐
                                                       по ОКПО │        │
Организация-изготовитель _____________________________         ├────────┤
                            наименование                       │        │
                                                       по ОКПО │        │
Организация-поставщик ________________________________         ├────────┤
                            наименование                       │        │
                                                       по ОКПО │        │
Организация-грузоотправитель _________________________         ├────────┤
                                наименование                   │        │
                                                       по ОКПО │        │
Организация-перевозчик _______________________________         ├────────┤
                            наименование                       │        │
                                                       по ОКПО │        │
Монтажная организация ________________________________         └────────┘