┌────────┐
                                                               │  Код   │
                                                               ├────────┤
                                                               │        │
                                                 Форма по ОКУД ├────────┤
                                                               │        │
______________________________________________________ по ОКПО ├────────┤
              наименование организации                         │        │
_______________________________________________________________├────────┤
               структурное подразделение                       │        │
                          Дата списания с бухгалтерского учета │        │
                                                      ┌────────┼────────┤
                                                      │  номер │        │
Основание для составления акта _______________________├────────┼────────┤
                                         приказ,      │   дата │        │
                                      распоряжение    └────────┼────────┤
Материально ответственное лицо _____________________ Табельный │        │
                                       фамилия,        номер   └────────┘

                        ┌───────────┬─────────────┐
                        │   Номер   │    Дата     │"__" _________ 20__ г.
                        │ документа │ составления │
                        ├───────────┼─────────────┤
                        │           │             │
                    Акт └───────────┴─────────────┘

┌──────────────┬─────────────────┬────────────────────┬────────────┬────────────────┬───────────┬──────────┐
│ Наименование │      Номер      │        Дата        │Фактический │ Первоначальная │   Сумма   │Остаточная│
│   объекта    ├────────┬────────┼───────┬────────────┤    срок    │  стоимость на  │начисленной│стоимость,│
│   основных   │инвента-│заводс- │выпуска│ принятия к │эксплуатации│момент принятия │амортизации│   руб.   │
│   средств    │  рный  │  кой   │(пост- │бухгалтерс- │            │к бухгалтерскому│ (износа), │          │
│              │        │        │ройки) │ кому учету │            │   учету или    │   руб.    │          │
│              │        │        │       │            │            │восстановитель- │           │          │
│              │        │        │       │            │            │ ная стоимость, │           │          │
│              │        │        │       │            │            │      руб.      │           │          │
├──────────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────────────┼───────────┼──────────┤
│      1       │   2    │   3    │   4   │     5      │     6      │       7        │     8     │     9    │
├──────────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────────────┼───────────┼──────────┤
│              │        │        │       │            │            │                │           │          │
├──────────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────────────┼───────────┼──────────┤
│              │        │        │       │            │            │                │           │          │
├──────────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼────────────┼────────────────┼───────────┼──────────┤
│              │        │        │       │            │            │                │           │          │
└──────────────┴────────┴────────┴───────┴────────────┴────────────┴────────────────┴───────────┴──────────┘

┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Объект основных средств,    │   Содержание драгоценных материалов (металлов, камней и т.д.)    │
│приспособления, принадлежности │                                                                  │
├────────────────┬──────────────┼───────────────┬────────────────┬────────────┬────────────┬───────┤
│  наименование  │  количество  │ наименование  │ номенклатурный │  единица   │ количество │ масса │
│                │              │  драгоценных  │     номер      │ измерения  │            │       │
│                │              │  материалов   │                │  по ОКЕИ   │            │       │
├────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────┤
│       1        │      2       │       3       │       4        │     5      │     6      │   7   │
├────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────┤
│                │              │               │                │            │            │       │
├────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────┤
│                │              │               │                │            │            │       │
├────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────┤
│                │              │               │                │            │            │       │
└────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┴────────────┴────────────┴───────┘