┌────────┐
                                                               │  Код   │
                                                               ├────────┤
                                                               │        │
                                                 Форма по ОКУД ├────────┤
                                                               │        │
______________________________________________________ по ОКПО ├────────┤
              наименование организации                         │        │
_______________________________________________________________├────────┤
               структурное подразделение                       │        │
                          Дата списания с бухгалтерского учета │        │
                                                      ┌────────┼────────┤
                                                      │  номер │        │
Основание для составления акта _______________________├────────┼────────┤
                                         приказ,      │   дата │        │
                                      распоряжение    └────────┼────────┤
Материально ответственное лицо _____________________ Табельный │        │
                                       фамилия,        номер   └────────┘

                        ┌───────────┬─────────────┐
                        │   Номер   │    Дата     │"__" _________ 20__ г.
                        │ документа │ составления │
                        ├───────────┼─────────────┤
                        │           │             │
                    Акт └───────────┴─────────────┘