Действующий
┌────────┐
│ Код │
├────────┤
│ │
Форма по ОКУД ├────────┤
│ │
______________________________________________________ по ОКПО ├────────┤
наименование организации │ │
_______________________________________________________________├────────┤
структурное подразделение │ │
Дата списания с бухгалтерского учета │ │
┌────────┼────────┤
│ номер │ │
Основание для составления акта _______________________├────────┼────────┤
приказ, │ дата │ │
распоряжение └────────┼────────┤
Материально ответственное лицо _____________________ Табельный │ │
фамилия, номер └────────┘