┌─────────┬───────────┬──────────┬──────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Номер по │  Объект   │Вид работы│Затраты на│       Стоимость выполненного объема работ, руб.        │ Примечание│
│ порядку │ основных  │          │демонтаж, ├─────────────────────┬──────────────────────────────────┤           │
│         │  средств  │          │   руб.   │по договору (заказу) │           фактическая            │           │
│         │           │          │          ├─────────┬───────────┼────────┬───────────┬─────────────┤           │
│         │           │          │          │ ремонта │реконструк-│ремонта │реконструк-│ затраты по  │           │
│         │           │          │          │         │   ции,    │        │   ции,    │транспортиро-│           │
│         │           │          │          │         │модерниза- │        │модерниза- │     вке     │           │
│         │           │          │          │         │    ции    │        │    ции    │оборудования │           │
├─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
│    1    │     2     │    3     │    4     │    5    │     6     │   7    │     8     │     9       │     10    │
├─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
│         │           │          │          │         │           │        │           │             │           │
├─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
│         │           │          │          │         │           │        │           │             │           │
└─────────┴───────────┴──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
              Итого              │          │         │           │        │           │             │           │
                                 └──────────┴─────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────────┴───────────┘

                                                               ┌────────┐
                                                               │  Код   │
                                                               ├────────┤
                                                               │        │
                                                 Форма по ОКУД ├────────┤
                                                               │        │
______________________________________________________ по ОКПО ├────────┤
              наименование организации                         │        │
_______________________________________________________________├────────┤
               структурное подразделение                       │        │
                          Дата списания с бухгалтерского учета │        │
                                                      ┌────────┼────────┤
                                                      │  номер │        │
Основание для составления акта _______________________├────────┼────────┤
                                         приказ,      │   дата │        │
                                      распоряжение    └────────┼────────┤
Материально ответственное лицо _____________________ Табельный │        │
                                       фамилия,        номер   └────────┘