┌─────────┐
Принял ___________ _________ _____________ │         │ "__" _____ 20__ г.
        должность             расшифровка  └─────────┘

                                                                           ┌────────┐
                                                                           │  Код   │
                                                                           ├────────┤
                                                             Форма по ОКУД │        │
                                                                           ├────────┤
                                                                           │        │
Заказчик _________________________________________________________ по ОКПО ├────────┤
                       наименование организации                            │        │
___________________________________________________________________________├────────┤
             наименование структурного подразделения                       │        │
Исполнитель работ ________________________________________________ по ОКПО │        │
                     наименование  организации (структурного               │        │
                                  подразделения)                  ┌────────┼────────┤
                                                                  │  номер │        │
                                                  Договор (заказ) ├────────┼────────┤
                                                                  │   дата │        │
              ┌───────────┬─────────────┐     ┌───────┬───────────┼────────┼────────┤
              │   Номер   │    Дата     │     │       │по договору│   с    │        │
              │ документа │ составления │     │       │ (заказу)  ├────────┼────────┤
              ├───────────┼─────────────┤     │Период │           │  по    │        │
              │           │             │     │ремонта├───────────┼────────┼────────┤
          Акт └───────────┴─────────────┘     │       │           │   с    │        │

┌───────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────┬────────────────────┐
 │  Номер по │ Объект основных  │            Номер            │Восстановитель- │  Фактический срок  │
│  порядку  │     средств      ├─────────┬────────┬──────────┤ная (остаточная)│    эксплуатации    │
│           │                  │инвентар-│паспорта│заводской │стоимость, руб. │                    │
│           │                  │   ный   │        │          │                │                    │
├───────────┼──────────────────┼─────────┼────────┼──────────┼────────────────┼────────────────────┤
│     1     │        2         │    3    │   4    │    5     │       6        │         7          │
├───────────┼──────────────────┼─────────┼────────┼──────────┼────────────────┼────────────────────┤
│           │                  │         │        │          │                │                    │
├───────────┼──────────────────┼─────────┼────────┼──────────┼────────────────┼────────────────────┤
│           │                  │         │        │          │                │                    │
├───────────┼──────────────────┼─────────┼────────┼──────────┼────────────────┼────────────────────┤
│           │                  │         │        │          │                │                    │
└───────────┴──────────────────┴─────────┴────────┴──────────┴────────────────┴────────────────────┘

┌─────────┬───────────┬──────────┬──────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Номер по │  Объект   │Вид работы│Затраты на│       Стоимость выполненного объема работ, руб.        │ Примечание│
│ порядку │ основных  │          │демонтаж, ├─────────────────────┬──────────────────────────────────┤           │
│         │  средств  │          │   руб.   │по договору (заказу) │           фактическая            │           │
│         │           │          │          ├─────────┬───────────┼────────┬───────────┬─────────────┤           │
│         │           │          │          │ ремонта │реконструк-│ремонта │реконструк-│ затраты по  │           │
│         │           │          │          │         │   ции,    │        │   ции,    │транспортиро-│           │
│         │           │          │          │         │модерниза- │        │модерниза- │     вке     │           │
│         │           │          │          │         │    ции    │        │    ции    │оборудования │           │
├─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
│    1    │     2     │    3     │    4     │    5    │     6     │   7    │     8     │     9       │     10    │
├─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
│         │           │          │          │         │           │        │           │             │           │
├─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
│         │           │          │          │         │           │        │           │             │           │
└─────────┴───────────┴──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼───────────┤
              Итого              │          │         │           │        │           │             │           │
                                 └──────────┴─────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────────┴───────────┘