______________________________________________________         ┌────────┐
                 банковские реквизиты                          │        │
______________________________________________________________ ├────────┤
          наименование структурного подразделения              │        │
Организация-сдатчик __________________________________ по ОКПО └────────┘

_____________________________________________________________  ┌────────┐
                     банковские реквизиты                      │        │
______________________________________________________ ┌───────┼────────┤
         наименование структурного подразделения       │       │        │
Основание для составления акта _______________________ │ номер │        │
                                приказ, распоряжение,  ├───────┼────────┤
                              договор (с указанием его │  дата │        │
                          вида, основных обязательств) │       │        │
______________________┌────────┬───────────────────────┴───────┼────────┤
                       │        │принятия к бухгалтерскому учету│        │
                      │  Дата  ├───────────────────────────────┼────────┤
                      │        │списания с бухгалтерского учета│        │
                      └────────┴───────────────────────────────┼────────┤
                       Счет, субсчет, код аналитического учета │        │
                                                               └────────┘

                  ┌─────────────────┬──────────────────┐
                   │ Номер документа │ Дата составления │
                  ├─────────────────┼──────────────────┤
                  │                 │                  │
              Акт └─────────────────┴──────────────────┘

┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Номер по │                      Объект                      │                Дата                │
│ порядку  ├───────────────────┬──────────────────────────────┼────────┬──────────┬────────────────┤
│          │   наименование    │            номер             │выпуска │ ввода в  │   последнего   │
│          │                   ├───────────┬──────────┬───────┤ (год)  │эксплуата-│  капитального  │
│          │                   │амортизаци-│инвентар- │заводс-│        │   цию    │    ремонта     │
│          │                   │   онной   │   ный    │  кой  │        │          │                │
│          │                   │  группы   │          │       │        │          │                │
├──────────┼───────────────────┼───────────┼──────────┼───────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│    1     │         2         │     3     │    4     │   5   │   6    │    7     │       8        │
├──────────┼───────────────────┼───────────┼──────────┼───────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│          │                   │           │          │       │        │          │                │
├──────────┼───────────────────┼───────────┼──────────┼───────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│          │                   │           │          │       │        │          │                │
├──────────┼───────────────────┼───────────┼──────────┼───────┼────────┼──────────┼────────────────┤
│          │                   │           │          │       │        │          │                │
└──────────┴───────────────────┴───────────┴──────────┴───────┴────────┴──────────┴────────────────┘

┌──────────┬────────┬────────┬──────────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬────────────┐
│Фактичес- │ Сумма  │Остаточ-│Стоимость приобретения│ Доля в  │Первоначаль- │  Срок   │  Способ    │
│ кий срок │ начис- │  ная   │     (договорная      │  праве  │ная стоимость│полезного│начисления  │
│эксплуата-│ ленной │ стои-  │   стоимость), руб.   │  общей  │   на дату   │использо-│амортизации │
│ции (лет, │аморти- │ мость, ├────────────┬─────────┤собствен-│ принятия к  │  вания  │            │
│ месяцев) │ зации, │  руб.  │ за единицу │  всего  │ности, % │бухгалтерско-│         │            │
│          │  руб.  │        │            │         │         │  му учету,  │         │            │
│          │        │        │            │         │         │    руб.     │         │            │
├──────────┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│    9     │   10   │   11   │     12     │   13    │   14    │     15      │   16    │    17      │
├──────────┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│          │        │        │            │         │         │             │         │            │
├──────────┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│          │        │        │            │         │         │             │         │            │
├──────────┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│          │        │        │            │         │         │             │         │            │
└──────────┴────────┴────────┴────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
                                     Итого│         │    Х    │             │         │            │
                                          └─────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴────────────┘