┌────────────────┬─────────────┐    ┌───────────────────────┬───────────┐
│Расчетный период│  Выплаты,   │    │      Количество       │  Средний  │
├───────┬────────┤ учитываемые │    ├───────────┬───────────┤  дневной  │
│  год  │ месяц  │     при     │    │календарных│   часов   │ (часовой) │
│       │        │ исчислении  │    │   дней    │расчетного │заработок, │
│       │        │  среднего   │    │расчетного │  периода  │    руб.   │
│       │        │ заработка,  │    │  периода  │           │           │
│       │        │     руб.    │    │           │           │           │
├───────┼────────┼─────────────┤    ├───────────┼───────────┼───────────┤
│   1   │   2    │      3      │    │     4     │     5     │     6     │
├───────┼────────┼─────────────┤    ├───────────┼───────────┼───────────┤
│       │        │             │    │           │           │           │
├───────┼────────┼─────────────┤    │           │           │           │
│       │        │             │    │           │           │           │
├───────┼────────┼─────────────┤    │           │           │           │
│       │        │             │    │           │           │           │
├───────┼────────┼─────────────┤    │           │           │           │
│       │        │             │    │           │           │           │
├───────┼────────┼─────────────┤    └───────────┴───────────┴───────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                            Начислено                                             │
├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┤
│        за _________________ месяц        │         за ________________ месяц         │  всего,   │
│                 текущий                  │                  будущий                  │   руб.    │
├─────────┬─────────────────────┬──────────┼──────────┬─────────────────────┬──────────┤           │
│количест-│сумма за отпуск, руб.│  другие  │количество│сумма за отпуск, руб.│  другие  │           │
│   во    ├─────────────┬───────┤начисления│календар- ├────────────┬────────┤начисления│           │
│календар-│  из фонда   │       │          │ ных дней │  из фонда  │        │          │           │
│ных дней │оплаты труда │       │          │ отпуска  │оплаты труда│        │          │           │
│ отпуска │             │       │          │          │            │        │          │           │
├─────────┼─────────────┼───────┼──────────┼──────────┼────────────┼────────┼──────────┼───────────┤
│    7    │      8      │   9   │    10    │    11    │     12     │   13   │    14    │    15     │
├─────────┼─────────────┼───────┼──────────┼──────────┼────────────┼────────┼──────────┼───────────┤
│         │             │       │          │          │            │        │          │           │
└─────────┴─────────────┴───────┴──────────┴──────────┴────────────┴────────┴──────────┴───────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│                                 Удержано, руб.                               │   Причитается к   │
├──────────────┬───────────┬──────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤выплате сумма, руб.│
│налог на доход│           │          │         │        │        │   всего    │                   │
├──────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────────────┤
│      16      │     17    │    18    │   19    │   20   │   21   │     22     │        23         │
├──────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────────────┤
│              │           │          │         │        │        │            │                   │
└──────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┴───────────────────┘

                                                            ┌───────────┐
                                                            │    Код    │
                                                            ├───────────┤
                                               Форма по ОКУД│  0301052  │
                                                            ├───────────┤
                                                     по ОКПО│           │
__________________________________                    ┌─────┼───────────┤
       наименование организации      Трудовой договор │номер│           │
                                                      ├─────┼───────────┤
                                                      │дата │           │
                                                      └─────┴───────────┘

                                   ┌──────────────────┬─────────────────┐
                                   │ Номер документа  │Дата составления │
                                   ├──────────────────┼─────────────────┤
                                   │                  │                 │
               Записка-расчет      └──────────────────┴─────────────────┘

                                                    ┌───────────────────┐
                                                    │  Табельный номер  │
                                                    ├───────────────────┤
                                                    │                   │
___________________________________________________ └───────────────────┘