┌───────────────────┐
                                                    │  Табельный номер  │
                                                    ├───────────────────┤
                                                    │                   │
────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

                                                            ┌───────────┐
                                                            │    Код    │
                                                            ├───────────┤
                                               Форма по ОКУД│  0301027  │
                                                            ├───────────┤
                                                     по ОКПО│           │
───────────────────────────────────────────────────         └───────────┘

                                 ┌───────────────────┬──────────────────┐
                                 │  Номер документа  │ Дата составления │
                                 ├───────────────────┼──────────────────┤
                                 │                   │                  │
                         Приказ  └───────────────────┴──────────────────┘

 ┌───────────────────┬─────────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────┬────────────────────┐
│   Фамилия, имя,   │Табельный│   Структурное   │     Должность     │ Сумма,  │     С приказом     │
│      отчество     │  номер  │  подразделение  │  (специальность,  │   руб.  │  (распоряжением)   │
│                   │         │                 │    профессия)     │         │работник ознакомлен.│
│                   │         │                 │                   │         │   Личная подпись   │
│                   │         │                 │                   │         │     работника.     │
├───────────────────┼─────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼────────────────────┤
│         1         │    2    │        3        │         4         │    5    │         6          │
├───────────────────┼─────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼────────────────────┤
│                   │         │                 │                   │         │                    │
├───────────────────┼─────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼────────────────────┤
│                   │         │                 │                   │         │                    │
├───────────────────┼─────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼────────────────────┤
│                   │         │                 │                   │         │                    │
├───────────────────┼─────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼────────────────────┤
│                   │         │                 │                   │         │                    │
├───────────────────┼─────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼────────────────────┤
│                   │         │                 │                   │         │                    │
└───────────────────┴─────────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────┴────────────────────┘

                                                            ┌───────────┐
                                                            │    Код    │
                                                            ├───────────┤
                                               Форма по ОКУД│  0301007  │
                                                            ├───────────┤
                                                     по ОКПО│           │
───────────────────────────────────────────────────         ├───────────┤
                  наименование организации                  │           │
                                                            │           │
────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘