┌─┐                                                        │
 │ │внутренняя перевозка                                    │
 └─┘                                                        │

 ┌─┐                                                        │
 │ │переадресовка                                           │
 └─┘                                                        │

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
  N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

┌───────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┐
│ТРАНСПОРТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ (точное обозначение пограничных станций и других станций сообщения)       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ВАГОН                                               ЛИЦО, ПРЕДЪЯВЛЯЮЩЕЕ                            │
│                                                    ПРЕТЕНЗИЮ                                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ПРЕДМЕТ ПРЕТЕНЗИИ                                   (МЕСТО И ДАТА РЕМОНТА)                         │
├──────────────────┬─────────────────┬──────────────┬──────────────────┬────────────────────────────┤
│Железная дорога   │Тарифные         │Доля          │Примечание        │Документы о признании       │
│                  │километры        │              │                  │ответственности и           │
│                  │                 │              │                  │дальнейших переадресовках   │
│                  │                 │              │                  │Дата            N документа │
├──────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────────────────────────┤
│                  │                 │              │                  │                            │
├──────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────────────────────────┤
│                  │                 │              │                  │                            │
└──────────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────────────┴────────────────────────────┘

       ┌─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Вагон │Р│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Вагон N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       Наименование груза
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘