Железная дорога ________________________

"____" _________20___ г.

Адрес получателя

ВЕДОМОСТЬ
подтвержденных расходов на ремонт
поврежденных приватных вагонов

Подтверждаем получение Ваших документов, связанных с повреждениями вагонов, указанных ниже.

Уведомляем, что Вам будут перечислены следующие суммы по расчетам между железными дорогами за месяц

Ваши документы		Номер вагона	Сумма в		Наши документы
N	дата		нац. валюте	шв. франках	N	дата

Подпись:

          ______________________

│Станция ...20..

Наименование железной дороги │N .............

│ ВАГОН

                                                            │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                   РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ                   │          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               доли платежей за ремонт вагона               │          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

────────────────────────────────────────────────────────────┤_______________________________________

│Место и дата ремонта

│.......................................

│Сумма распределения....................

│в том числе:

│ затраты на ремонт....................

│ затраты на перевозку.................

│ сумма потерянных доходов.............

│ .....................................

────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────

Для возвращения │Дата подачи претензий

────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────

│Дата оплаты Курс расчетных

│ валют

────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────

│Другие суммы для распределения

────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────

Из...................в .................................. │Затраты на экспертизу..................

────────────────────────────────────────────────────────────┤

 ┌─┐                                                        │
 │ │внутренняя перевозка                                    │
 └─┘                                                        │

────────────────────────────────────────────────────────────┤

 ┌─┐                                                        │
 │ │переадресовка                                           │
 └─┘                                                        │

────────────────────────────────────────────────────────────┤

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
  N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │

────────────────────────────────────────────────────────────┤

Из ..................в.................................... │

│ВСЕГО

┌───────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┐
│ТРАНСПОРТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ (точное обозначение пограничных станций и других станций сообщения)       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ВАГОН                                               ЛИЦО, ПРЕДЪЯВЛЯЮЩЕЕ                            │
│                                                    ПРЕТЕНЗИЮ                                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ПРЕДМЕТ ПРЕТЕНЗИИ                                   (МЕСТО И ДАТА РЕМОНТА)                         │
├──────────────────┬─────────────────┬──────────────┬──────────────────┬────────────────────────────┤
│Железная дорога   │Тарифные         │Доля          │Примечание        │Документы о признании       │
│                  │километры        │              │                  │ответственности и           │
│                  │                 │              │                  │дальнейших переадресовках   │
│                  │                 │              │                  │Дата            N документа │
├──────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────────────────────────┤
│                  │                 │              │                  │                            │
├──────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────────┼────────────────────────────┤
│                  │                 │              │                  │                            │
└──────────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────────────┴────────────────────────────┘

Наименование железной дороги ___________ Станция ________________

Оригинал

АКТ N .....