1605 × 1045 пикс.     Открыть в новом окне

Примечания: Цвет наклейки - белый, буквы "ПГВ" - красные.

Текст наклейки печатается черным печатным шрифтом.

АКТ
на непринятые грузовые вагоны

N п/п	Сокращенное наименование дороги	Номер вагона	Род вагона	Время прибытия вагона		Время согласованного срока возвращения вагона		Причина неприема вагона	Примечание
				дата	час	дата	час
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
и т.д.

Агент сдающей дороги: Агент принимающей дороги:

__________________ __________________

(подпись) (подпись)

┌─────────────────────┐            ┌──────────────────────┐
│                     │            │                      │
│      Штемпель       │            │       Штемпель       │
│  сдающей дороги     │            │  принимающей дороги  │
│                     │            │                      │
└─────────────────────┘            └──────────────────────┘

Примечание:

1) заполняется в двух экземплярах;

2) по вагонам, имеющим 12-значное обозначение, вместо номера вагона, сокращенного наименования дороги и рода вагона указывается 12-значное цифровое обозначение вагона.

железная дорога _________________

Протокол N ______

о негодности грузового вагона другой дороги (для разгрузки, погрузки

вагона в качестве вагонной помощи)*

Составлен на станции __________________________________________________

_______________20____г.

Подтверждаем, что вагон дороги _______________________________________,

номер ______________________,

прибывший на станцию _________________________________________

_______________ 20____г.,

по причине ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________

возвращается в (груженом, порожнем)* состоянии на дорогу - собственницу

Подпись Подпись

представителя ж.д.- представителя (отправителя,

пользовательницы Штемпель получателя)*

_________________ _________________

_____________________________

* ненужное зачеркнуть

ВЕДОМОСТЬ о грузовых вагонах, задержанных на станции _______________________________ из-за: - объявления запрета на прием N ___________________________________            - замедления приема со стороны дороги ______________________________
12-ти значный номер вагона	Станция отправления	Станция назначения	Код дороги отправления	Код дороги назначения	Дата отправления	Пограничная станция	Дата неприема вагона (день, месяц, час), N вагонной ведомости	Дата приема вагона (день, месяц, час), N вагонной ведомости	Наименование товара	Время задержания часы (сутки)	Сумма платы за вагон
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

"____" __________20____г. ____________________________

(дата) М.П. Начальник станции (подпись)

ВЕДОМОСТЬ ТРЕБОВАНИЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗА ПОРОЖНИЙ ПРОБЕГ
Требование I		Требование II		Требование III
(адрес расчетного бюро)*		(адрес расчетного бюро)*		(адрес расчетного бюро)*
Возмещение __________________шв.фр.будет представлено в расчете запользование вагонами за__________месяц.____________________20______г.		С просьбой определить пробег указанныхна обороте вагонов и дорогу,допустившую порожний пробег.____________________20______г.		Согласно имеющимся сведениям дороги-собственницы мы просим Вас представить нам возмещение за порожний пробег, предусмотренное в § 5 ПГВ.____________________20______г.

_____________________________

* согласно Приложению 7а к ПГВ

НЕПОКРЫТЫЙ ПОРОЖНИЙ ПРОБЕГ

Сокращенное наименование дороги-собственницы

На обратном пути

Отклонения порожняком

К оплате

Сведения, представляемые дорогой-собственницей

принят

передан

из

в

километров

швейцарских франков

сантимов

Ход вагона

от железной дороги на передаточной станции

месяц и число

порожний или груженый

железной дороге на передаточной станции

месяц и число

порожний или груженый

туда

обратно

администрация, отклонившая вагон

передан

месяц и число

порожний или груженый

передан

месяц и число

порожний или груженый

железной дороге

передаточной станции

железной дороге

передаточной станции

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21