┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Срок доставки истекает _________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                                ┌────────┐
                                                           Скорость ___________________________ │        │
                                                                         (грузовая, большая)    └────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Перевозчик                                                                           │                        │
├────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Станция                         │              │Станция                              │                        │
│отправления                     │              │назначения                           │                        │
├────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Грузоотправитель                │              │Грузополучатель                      │                        │
│(полное наименование)           │              │(полное наименование)                │                        │
├────────────────────────────────┴──────────────┼─────────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│Почтовый адрес                                 │Почтовый адрес                                                │
│грузоотправителя                               │грузополучателя                                               │
├────────────────────────────────┬──────────────┼─────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Плательщик                      │              │Плательщик                           │                        │
├────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
 │Станции передачи                │              │Погрузка в вагоны средствами         │    Масса груза в кг,   │
│                                │              │грузоотправителя                     │      определенная      │
├─────────┬────────┬─────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────┤                        │
│Кол-во   │Кол-во  │                                                                  │  ┌───────────────────┐ │
│вагонов  │ мест   │                                                                  │  │ Грузоотправителем │ │
│         │        │                                                                  │  └───────────────────┘ │

 │         │        │                   Наименование груза                             │      ┌───────────┐     │
│         │        │                                                                  │      │ Совместно │     │
│         │        │         ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐                │      └───────────┘     │