│Сумму, взысканную при отправлении,                    │        ┌───┐                 │                        │
│подтверждаю __________________________________________│Кол-во  │   │                 │                        │
│                  (подпись грузоотправителя)          │        └───┘                 │                        │

                                                                 ┌─────────────────────────────────────────────┐
                                              Календарный        │                                             │
                                          штемпель перевозчика   │                                             │
                                         на станции отправления  │                                             │
                                                                 │                                             │
                                                                 │                                             │
                                                                 │                                             │
                                                                 │                                             │
                                                                 │                                             │
                                                                 │                  Оформление                 │
                                                                 │           приема груза к перевозке          │
                                                                 └─────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┐                                                       ГУ-29-0
│Срок доставки истекает _____________________ г.│                             Квитанция о приеме груза  │  4
├──────┬──────────────┬───────────┬─────────────┴──┬────────────────────┬─────────────┬─────┬───────────┴──────┐
│ Род  │  N вагона    │ Грузопод. │     Количество │      Индекс        │ Тип/объем   │  N  │                  │
│вагона│              │  вагона   │        осей    │  негабаритности    │  цистерны   │     │                  │
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────┴──────────────────┤
│      │              │           │                │  Н                 │             │скорость ______________ │
│      │              │           │                │                    │             │     (грузовая, большая)│
├──────┴──────────────┴───────────┴────────────────┴────────────────────┼─────────────┤                        │
│Перевозчик                                                             │             │                        │
├─────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┴─────────────┼────────────────────────┤
│Станция                          │                 │Станция                          │                        │
│Отправления                      │                 │назначения                       │                        │
├─────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Грузоотправитель                 │                 │Грузополучатель                  │                        │
│(полное наименование)            │                 │(полное наименование)            │                        │
├─────────────────────────────────┴─────────────────┼─────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│Почтовый адрес                                     │Почтовый адрес                                            │
│отправителя                                        │получателя                                                │
├─────────────────────────────────┬─────────────────┼─────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Плательщик                       │                 │Плательщик                       │                        │
├─────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Станции передачи                 │                 │Погрузка на вагон средствами     │    Масса груза в кг,   │
│                                 │                 │                                 │      определенная      │
│                                 │                 │(ненужное зачеркнуть)            │  ┌───────────────────┐ │
│                                 │                 │┌────────────┐                   │  │    Перевозчиком   │ │
│                                 │                 ││Перевозчика │                   │  └───────────────────┘ │

│                                 │                 │└────────────┘                   │  ┌───────────────────┐ │
│                                 │                 │┌──────────────────┐             │  │ Грузоотправителем │ │
│                                 │                 ││Грузоотправителя  │             │  └───────────────────┘ │

│                                 │                 │└──────────────────┘             │      ┌───────────┐     │
│                                 │                 │                                 │      │ Совместно │     │
├─────────┬────────┬──────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┤      └───────────┘     │

│ мест    │        │         ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐                │       зачеркнуть)      │
│         │        │     Код │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │                │                        │
├─────────┼────────┼─────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│         │        │                                                                  │                        │
└─────────┴────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

┌────────────┬─────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Итого мест  │             │                           │Итого масса нетто             │                        │
│            └─────────────┘                           │                              │                        │