┌───────────────────────────────────────────────┐                              Оригинал транспортной    │  1
 │Срок доставки истекает ____________________    │                         железнодорожной накладной     │
├──────┬──────────────┬───────────┬─────────────┴──┬────────────────────┬─────────────┬─────┬───────────┴──────┐
│ Род  │  N вагона    │ Грузопод. │     Количество │      Индекс        │ Тип/объем   │  N  │                  │
│вагона│              │  вагона   │        осей    │  негабаритности    │  цистерны   │     │                  │
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────┴──────────────────┤
│      │              │           │                │  Н                 │             │скорость ______________ │
│      │              │           │                │                    │             │     (грузовая, большая)│
├──────┴──────────────┴───────────┴────────────────┴────────────────────┼─────────────┤                        │
│Перевозчик                                                             │             │                        │
├─────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┴─────────────┼────────────────────────┤
│Станция                          │                 │Станция                          │                        │
│отправления                      │                 │назначения                       │                        │
├─────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────┤
 │Грузоотправитель                 │                 │Грузополучатель                  │                        │
│(полное наименование)            │                 │(полное наименование)            │                        │
├─────────────────────────────────┴─────────────────┼─────────────────────────────────┴────────────────────────┤
 │Почтовый адрес                                     │Почтовый адрес                                            │
│грузоотправителя                                   │грузополучателя                                           │
├─────────────────────────────────┬─────────────────┼─────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Плательщик                       │                 │Плательщик                       │                        │
├─────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Станции передачи                 │                 │Погрузка в вагоны средствами     │    Масса груза в кг,   │
│                                 │                 │грузоотправителя                 │      определенная      │
│                                 │                 │(ненужное зачеркнуть)            │  ┌───────────────────┐ │
│                                 │                 │┌────────────┐                   │  │    Перевозчиком   │ │
│                                 │                 ││Перевозчика │                   │  └───────────────────┘ │

│                                 │                 │└────────────┘                   │  ┌───────────────────┐ │
│                                 │                 │┌──────────────────┐             │  │ Грузоотправителем │ │
│                                 │                 ││Грузоотправителя  │             │  └───────────────────┘ │