Действующий
N вагона | N соударения | Скорость набегающего вагона, км/ч | Продольное перемещение груза от первоначального положения, мм | Дефекты крепления, обнаруженные после соударения (указать подробно) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 Наименование груза________________________ | |
2 Наименование грузоотправителя_____________ | 7 Наименование грузополучателя_____________ |
3 Станция отправления ______________________ | 8 Станция назначения_______________________ |
4 Дата погрузки ____________________________ | 9 Дата выгрузки_______________ |
5 Состояние погоды при погрузке:________________________________________________________ температура, облачность, осадки | 7 Состояние погоды при выгрузке:____________________________________________________________ температура, облачность, осадки |
6 Расстояние опытной перевозки, км__________ |
Заполняется на станции отправления | Заполняется на станции назначения | |||||||
N п/п | Номер вагона | Грузоподъемность вагона, т | Общая масса груза, количество и масса грузовых мест | Перечень элементов крепления, их количество | Обнаруженный сдвиг груза, мм, в направлении | Обнаруженные дефекты крепления | Заключение о пригодности способа размещения и крепления | |
продольном | поперечном | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Подписи членов комиссии на станции отправления: Председатель: ______________________________ Должность, подпись, Расшифровка подписи | Подписи членов комиссии на станции назначения: Председатель: ________________________________ Должность, подпись, Расшифровка подписи | |||||||
Члены комиссии:_____________________________ Должность, подпись, Расшифровка подписи | Члены комиссии:_______________________________ Должность, подпись, Расшифровка подписи | |||||||