Журнал должен быть пронумерован,

прошнурован и скреплен подписью руководителя

и печатью лечебно-профилактического учреждения.

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________

и социального развития Код учреждения по ОКПО _______

Российской Федерации Медицинская документация

______________________ Форма N 305/у-1

(наименование учреждения) Утверждена приказом Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации

22 ноября 2004 г. N 257

Журнал*
учета рецептурных бланков формы N 148-1/у-04(л) в лечебно-профилактических учреждениях

N п/п	Приход							Расход				Ф.И.О. ответственного лица, выдавшего бланки		остаток
	дата регистрации приходного документа	номер и дата документа, от кого поступил	общее количество поступивших бланков	серии и номера бланков	количество бланков по сериям	Ф.И.О. и подпись ответственного лица, получившего бланки	дата выдачи бланков	серии и номера бланков	количество выданных бланков	Ф.И.О. ответственного лица, получившего бланки	подпись ответственного лица, получившего бланки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12		13		14

_____________________________

* Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен подписью руководителя и печатью лечебно-профилактического учреждения.

Форма бланка листка,
подтверждающего получение в аптечном учреждении лекарственных средств на льготных условиях
(утв. приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328)

Карта учета льготного отпуска лекарственных средств

Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус..............................

Основание для лекарственного бесплатного/с 50-процентной скидкой со

стоимости обеспечения лекарственными средствами* ........................

номер амбулаторной карты................серия и номер полиса ОМС.........

┌────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬─────┬────┬──────┬─────────┬────────┐
│Наимено-│Серия│Наиме-│Ф.И.О.│Дози-│Стои-│Дата│Наиме-│Ф.И.О.   │Подпись │
│вание   │и но-│нова- │врача,│ров- │мость│от- │нова- │работника│получа- │
│лекарст-│мер  │ние   │выдав-│ка,  │лека-│пус-│ние   │аптечного│теля    │
│венного │реце-│ЛПУ,  │шего  │коли-│рст- │ка  │аптеч-│учрежде- │        │
│средства│пта  │выдав-│рецепт│чест-│вен- │    │ного  │ния, его │        │
│        │     │шего  │      │во   │ного │    │учреж-│подпись  │        │
│        │     │ре-   │      │выда-│сред-│    │дения │         │        │
│        │     │цепт, │      │нного│ства │    │или   │         │        │
│        │     │или   │      │лека-│     │    │его   │         │        │
│        │     │его   │      │рст- │     │    │штамп │         │        │
│        │     │штамп │      │вен- │     │    │      │         │        │
│        │     │      │      │ного │     │    │      │         │        │
│        │     │      │      │сред-│     │    │      │         │        │
│        │     │      │      │ства │     │    │      │         │        │
├────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼─────────┼────────┤
│    1   │  2  │   3  │  4   │  5  │  6  │ 7  │  8   │    9    │   10   │
└────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴────┴──────┴─────────┴────────┘

Настоящий бланк выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое обеспечивает гражданина бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы государственных гарантий.

Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и замене на новый.

──────────────────────────────

* В качестве основания для льготного отпуска лекарственных средств указывается законодательный акт, утвердивший эту льготу или шифр льготной категории согласно территориальному перечню шифров категорий и групп населения, имеющих льготный статус.