│ Дата      ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  │
│ рождения: │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │     СНИЛС│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│           └──┴──┘.└──┴──┘.└──┴──┴──┴──┘          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  │

│                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  │
│        N страхового│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ медицинского полиса└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  │

│ │

│ N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ...................... │

│ │

│ Адрес: ..................................................................................... │

│.............................................................................................. │

│ Ф.И.О врача................................................................................. │

│ │

│            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐               ┌──────────────────────────────────────────────  │
│  Код врача │  │  │  │  │  │  │               │(заполняется специалистом аптечного учреждения) │
│            └──┴──┴──┴──┴──┴──┘               │                                                │

│ Выписано: │ Отпущено по рецепту: │

│ │ │

│ Rp. │ Дата отпуска │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ │ Код лекарственного │

│ │ средства │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ D.t.d. │ Торговое │

│ Дозировка │ наименование │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ Количество единиц │ │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ Signa │ Количество │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ Подпись врача (фельдшера) │ │

│ и личная печать врача │ На общую сумму │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ М.П. │ │

│ │

│- - - - - - - - - - - - - - - - - - -(линия отрыва)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - │

│ Корешок РЕЦЕПТА Серия............. N............ от ................. │

│ Способ применения: │

│ Продолжительность дней Наименование лекарственного средства: │

│ ........................................... ............................................ │

│ Количество приемов в день: раз │

│ ........................................... ............................................ │

│ На 1 прием: ед. Дозировка: │

│ ........................................... ............................................ │

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Памятка
по оформлению рецептурного бланка - учетная форма N 148-1/у-06 (л)

1. Формат рецептурного бланка - 210 мм х 145 мм.

Рецептурный бланк содержит серию и порядковый номер. В серию включается код субъекта Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО).

2. Рецептурный бланк оформляется в двух экземплярах. В верхнем левом углу рецептурного бланка проставляется штамп лечебно-профилактического учреждения (далее - ЛПУ), содержащий его название, адрес, номер телефона.

3. Оформление рецептурного бланка осуществляется посредством цифрового кодирования и заполнения бланка.

3.1. Цифровое кодирование рецептурного бланка включает:

- код ЛПУ в соответствии с основным государственным регистрационным номером (ОГРН);

- категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьями 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2005 г. N 1 (часть I) ст. 25);

- код нозологической формы по МКБ-10 путем занесения цифр в пустые ячейки;

- код врача (фельдшера) в соответствии с установленным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации перечнем кодов врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению.