Формат рецептурного бланка - 210 мм х 150 мм.

На обороте рецептурного бланка печатается:

Приготовил

Проверил

Отпустил

Рецептурный бланк заполняется при выписывании лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждаемый приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой.

1050 × 1600 пикс.     Открыть в новом окне

Форма рецептурного бланка N 148-1/у-06 (л)

 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                              МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА                             │
│  Министерство здравоохранения          ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐             УТВЕРЖДЕН  │
│  и социального развития                │                             │ приказом Министерства  │
│  Российской Федерации                                                      здравоохранения и  │
│                                        │                             │  социального развития  │
│                                                                         Российской Федерации  │
│  Лечебно-профилактическое учреждение:  │                             │    от 13 июня 2006 г.  │
│                                                                                        N 476  │
│            ┌──┬──┬──┬──┬──┐            │                             │                        │
│  штам      │  │  │  │  │  │                                                                   │
│            └──┴──┴──┴──┴──┘            │                             │                        │

│ │

│ код ОГРН │ │ Код формы │

│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                             по ОКУД 3108805  │
│  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ Форма N 148-1/у-06(л)  │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│                                ┌────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────┐ │
│                                │Источник финансирования:│% оплаты из источника│Рецепт       │ │
│   Код     Код нозологической   │1) федеральный бюджет;  │финансирования:      │действителен │ │
│ категории  формы (по МКБ-10)   │2) бюджет субъекта      │1) 100%;             │в течение    │ │
│ граждан                        │   Российской Федерации;│2) 50%.              │1 месяца     │ │
│  ┌─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┐┌─┬─┐         │3) муниципальный бюджет.│(нужное подчеркнуть) │             │ │
│  │ │ │ │  │ │ │ ││ │ │         │(нужное подчеркнуть)    │                     │             │ │
│  └─┴─┴─┘  └─┴─┴─┘└─┴─┘         └────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────┘ │

│                                                                 ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│ РЕЦЕПТ  Серия.................. N........................... от │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │ │
│                                                                 └──┴──┘.└──┴──┘.└──┴──┴──┴──┘ │

│ Ф.И.О. │

│ пациента ................................................................................... │

│ │

│ Дата      ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  │
│ рождения: │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │     СНИЛС│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│           └──┴──┘.└──┴──┘.└──┴──┴──┴──┘          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  │

│                    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  │
│        N страхового│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ медицинского полиса└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  │

│ │

│ N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ...................... │

│ │

│ Адрес: ..................................................................................... │

│.............................................................................................. │

│ Ф.И.О врача................................................................................. │

│ │

│            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐               ┌──────────────────────────────────────────────  │
│  Код врача │  │  │  │  │  │  │               │(заполняется специалистом аптечного учреждения) │
│            └──┴──┴──┴──┴──┴──┘               │                                                │

│ Выписано: │ Отпущено по рецепту: │

│ │ │

│ Rp. │ Дата отпуска │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ │ Код лекарственного │

│ │ средства │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ D.t.d. │ Торговое │

│ Дозировка │ наименование │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ Количество единиц │ │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ Signa │ Количество │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ Подпись врача (фельдшера) │ │

│ и личная печать врача │ На общую сумму │

│ ........................................... │ ............................................ │

│ М.П. │ │

│ │

│- - - - - - - - - - - - - - - - - - -(линия отрыва)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - │

│ Корешок РЕЦЕПТА Серия............. N............ от ................. │

│ Способ применения: │

│ Продолжительность дней Наименование лекарственного средства: │