│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──┬───┬───┼──┬──┬──┬────┬─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │

S │ S │ S │L │L │L │ │ L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──┴───┴───┴──┴──┴──┴────┴─────┴────────────────┴──────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─

                                                       ┌──┬──┐  ┌──┬──┐
 Рецепт Серия ________ N ________         Дата выписки: │  │  │  │  │  │ 200 ___ г.
                                                       └──┴──┘  └──┴──┘

                                                     ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Ф.И.О. пациента ________________      Дата рождения: │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │
                                                     └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘

────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┬──┬──┐

N страхового│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

медицинского│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________

(история развития ребенка) ________________________________________________________

Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Руб. Коп. Rp: Дозировка Кол-во ед.

│ │ │ │

....│ ....│ ...D.t.d. ........................│...... │ .......

.

│ │ │ │

....│ ....│ ...Signa: ...................... │...... │ .......

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┘      (код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача

МП.

Рецепт действителен в течение,# месяца

- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечного учреждения) - - - - - - - -

────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

Отпущено по рецепту: │Торговое наименование:

│

────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────

Дата отпуска: " ___ " _______ 200 │Количество:

────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

- - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - -

────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

Корешок рецептурного бланка │Способ применения: _______________

Наименование │Продолжительность ___________ дней

лекарственного средства: │Количество приемов в день: ___ раз

Дозировка: ______________________ │На 1 прием: __________________ ед.

────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

Памятка
по оформлению рецептурного бланка - учетная форма N 148-1/у-04(л)

Рецепт выписывается в двух экземплярах (под копирку). На рецептурном бланке проставляется штамп (код) лечебно-профилактического учреждения, содержащий название учреждения, его адрес, телефон.

Оформление рецептурного бланка включает в себя цифровое кодирование и заполнение бланка.

1. Цифровое кодирование рецепта осуществляется по следующей схеме.

Коды печатаются типографией при изготовлении рецептурных бланков. Код лечебно-профилактического учреждения указывается в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН).

Врач на амбулаторном приеме вносит код категории (SSS) в соответствии с перечнем категорий граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату и дополнительное лекарственное обеспечение, установленным Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", код нозологической формы (LLL.L) по МКБ-10 путем занесения цифр в пустые ячейки. Точка проставляется в отдельной ячейке. Коды источника финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и процента оплаты (бесплатно [1], 50%[2]) указываются подчеркиванием. Аптечное учреждение (организация) проставляет код лекарственного средства при отпуске.

2. Заполнение рецептурного бланка.

Рецептурный бланк и его копия должны иметь единую серию и номер. В серию включается код субъекта Российской Федерации, в номер - номер по порядку. Обозначение серии и номера осуществляется типографским способом.

Указываются полностью фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, номер страхового медицинского полиса ОМС, адрес или номер медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка).